HAKEMUSLOMAKE

Tapahtuman tiedot
Tapahtuma:		Tinnituspainotteinen Kuulokurssi
Ajankohta:		29.10.2025 - 30.10.2025
Paikka:		Tampere, Scandic Tampere Station, Ratapihankatu 37, 33100 Tampere
Lisätietoja:		Anna-Maija Tolonen anna-maija.tolonen@kuuloliitto.fi p. 044 752 5574
Osallistujan tiedot
Etunimi	*
Sukunimi	*
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero	*
Lähiosoite	*
Postinumero	*
Postitoimipaikka	*
Erityisruokavalio
Mahdollinen laskuviite
Ikä
Osallistumiset		En ole osallistunut aikasemmin Kuuloliiton järjestämälle Kuulokurssille Olen osallistunut aikaisemmin, vuosina Osallistumisvuodet (vastaa jos valitsit "Olen osallistunut") Kurssin järjestäjä oli
Kurssille hakeva puoliso tai läheinen		Nimi Ikä Suhde hakijaan Kurssille osallistuvan läheisen erityisruokavalio
Kehen läheiseen voi ottaa tarvittaessa yhteyttä kurssin aikana?		Nimi ja puhelinnumero
Oma arvioni kuulon tasosta		Pakollinen valinta keskivaikea kuuroutunut lievä normaali kuulo vaikea
Kuuloa koskevat tiedot		Kuuloa hoitava taho Ensimmäisen kuulokojeen saanti vuosi Nykyisten kojeiden saanti vuodet Kuulokojeiden nykyinen käyttöaika päivittäin (arvio tunteina) Käytössäni olevat muut kuulon apuvälineet / työssä käytössäni olevat kuulon apuvälineet Miten kuulo / tinnitus vaikuttaa arkeeni / työhöni
Muut terveyteen vaikuttavat seikat		Muut sairaudet, jotka merkittävästi vaikuttavat jokapäiväiseen elämääni
Liikkuminen		En voi käyttää portaita Käytän liikkumisen apuvälineitä Lisätietoja liikkumiseen (esim. jos käytössä apuvälineitä)
Perustelut kurssin tarpeellisuudesta		Kuulo aiheuttaa haasteita kommunikaatioon kuulo aiheuttaa haasteita sosiaalisiin suhteisiin Kuulo aiheuttaa harrastuksista luopumista kuulo vaikeuttaa arjen asioiden hoitamista tarvitsen ohjausta kuulokojeiden käyttöön tarvitsen tietoa kuulon apuvälineistä ja käytöstä tarvitsen tukea sopeutuakseni huonokuuloisuuteen
Tinnituskurssille hakeva täyttää myös tämän osion		Minulla on ääniyliherkkyyttä Tinnituksen alkamisvuosi Tutkittu vuonna Tutkimustaho
Lisätietoja		En tarvitse majoitusta Minulla on kirjoitustulkkauspäätös
Sain tiedon kurssista		Kuntoutusohjaaja Kuuloviesti Muu taho Yhdistys
Lisätietoja
Täytettyäsi lomakkeen tiedot paina lopuksi Lähetä-painiketta, jotta tietosi lähetetään tapahtumanjärjestäjälle. Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annat Kuuloliitolle luvan tallentaa henkilötietosi henkilötietojärjestelmäämme. Sallit myös tietojesi käyttämisen Kuulokurssien arvioinnissa ja kehittämisessä.