HAKEMUSLOMAKE

Tapahtuman tiedot
Tapahtuma:		Kuulokurssi 3 Kopola
Ajankohta:		12.5.2025 klo:15:00 - 14.5.2025 klo:15.00
Paikka:		Kuuloliitto Kopolan kurssikeskus Velisjärventie 50 17800 Kuhmoinen
Lisätietoja:		Sanna Lehtoväre sanna.lehtovare@kuuloliitto.fi p. 040 770 3803
Osallistujan tiedot
Etunimi	*
Sukunimi	*
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero	*
Lähiosoite	*
Postinumero	*
Postitoimipaikka	*
Erityisruokavalio
Mahdollinen laskuviite
Ikä		*
	*
Osallistumiset		En ole osallistunut aikasemmin Kuuloliiton järjestämälle Kuulokurssille Olen osallistunut aikaisemmin, vuosina Osallistumisvuodet (vastaa jos valitsit "Olen osallistunut") * Kurssin järjestäjä oli *
Kurssille hakeva puoliso tai läheinen		Nimi * Ikä * Suhde hakijaan * Kurssille osallistuvan läheisen erityisruokavalio *
Kehen läheiseen voi ottaa tarvittaessa yhteyttä kurssin aikana?		Nimi ja puhelinnumero *
Oma arvioni kuulon tasosta		Pakollinen valinta keskivaikea kuuroutunut lievä Olen normaalikuuloinen vaikea
Kuuloa koskevat tiedot		Kuuloa hoitava taho * Ensimmäisen kuulokojeen saanti vuosi * Nykyisten kojeiden saanti vuodet * Kuulokojeiden nykyinen käyttöaika päivittäin (arvio tunteina) * Käytössäni olevat muut kuulon apuvälineet / työssä käytössäni olevat kuulon apuvälineet * Miten kuulo / tinnitus vaikuttaa arkeeni / työhöni *
Muut terveyteen vaikuttavat seikat		Muut sairaudet, jotka merkittävästi vaikuttavat jokapäiväiseen elämääni *
Liikkuminen		En voi käyttää portaita Käytän liikkumisen apuvälineitä Lisätietoja liikkumiseen (esim. jos käytössä apuvälineitä) *
Perustelut kurssin tarpeellisuudesta		Kuulo aiheuttaa haasteita kommunikaatioon kuulo aiheuttaa haasteita sosiaalisiin suhteisiin Kuulo aiheuttaa harrastuksista luopumista kuulo vaikeuttaa arjen asioiden hoitamista tarvitsen ohjausta kuulokojeiden käyttöön tarvitsen tietoa kuulon apuvälineistä ja käytöstä tarvitsen vertaistukea sopeutuakseni huonokuuloisuuteen
Tinnituskurssille hakeva täyttää myös tämän osion		Minulla on ääniyliherkkyyttä Tinnituksen alkamisvuosi * Tutkittu vuonna * Tutkimustaho *
Lisätietoja		En tarvitse majoitusta Minulla on kirjoitustulkkauspäätös
Sain tiedon kurssista		Kuntoutusohjaaja Audionomi Kuuloviesti Muu taho Yhdistys
Lisätietoja
Täytettyäsi lomakkeen tiedot paina lopuksi Lähetä-painiketta, jotta tietosi lähetetään tapahtumanjärjestäjälle. Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annat Kuuloliitolle luvan tallentaa henkilötietosi henkilötietojärjestelmäämme. Sallit myös tietojesi käyttämisen Kuulokurssien arvioinnissa ja kehittämisessä.