Selaimessasi ei ole JavaScript-tuki päällä.
HAKEMUSLOMAKE
* merkityt tiedot ovat pakollisia
Tapahtuman tiedot
Tapahtuma:
Kuulokurssi Lappeenranta
Ajankohta:
26.3.2025 - 27.3.2025
Paikka:
Lappeenranta, Scandic Patria, Kauppakatu 21, 53100 Lappeenranta
Lisätietoja:
Anna-Maija Tolonen anna-maija.tolonen@kuuloliitto.fi p. 044-7525574
Osallistujan tiedot
Etunimi
*
Sukunimi
*
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero
*
Lähiosoite
*
Postinumero
*
Postitoimipaikka
*
Erityisruokavalio
Mahdollinen laskuviite
Ikä
Osallistumiset
En ole osallistunut aikasemmin Kuuloliiton järjestämälle Kuulokurssille
Olen osallistunut aikaisemmin, vuosina
Osallistumisvuodet (vastaa jos valitsit "Olen osallistunut")
Kurssin järjestäjä oli
Kurssille hakeva puoliso tai läheinen
Nimi
Ikä
Suhde hakijaan
Kurssille osallistuvan läheisen erityisruokavalio
Kehen läheiseen voi ottaa tarvittaessa yhteyttä kurssin aikana?
Nimi ja puhelinnumero
Oma arvioni kuulon tasosta
Pakollinen valinta
keskivaikea
kuuroutunut
lievä
Olen normaalikuuloinen
vaikea
Kuuloa koskevat tiedot
Kuuloa hoitava taho
Ensimmäisen kuulokojeen saanti vuosi
Nykyisten kojeiden saanti vuodet
Kuulokojeiden nykyinen käyttöaika päivittäin (arvio tunteina)
Käytössäni olevat muut kuulon apuvälineet / työssä käytössäni olevat kuulon apuvälineet
Miten kuulo / tinnitus vaikuttaa arkeeni / työhöni
Muut terveyteen vaikuttavat seikat
Muut sairaudet, jotka merkittävästi vaikuttavat jokapäiväiseen elämääni
Liikkuminen
En voi käyttää portaita
Käytän liikkumisen apuvälineitä
Lisätietoja liikkumiseen (esim. jos käytössä apuvälineitä)
Perustelut kurssin tarpeellisuudesta
Kuulo aiheuttaa haasteita kommunikaatioon
kuulo aiheuttaa haasteita sosiaalisiin suhteisiin
Kuulo aiheuttaa harrastuksista luopumista
kuulo vaikeuttaa arjen asioiden hoitamista
tarvitsen ohjausta kuulokojeiden käyttöön
tarvitsen tietoa kuulon apuvälineistä ja käytöstä
tarvitsen vertaistukea sopeutuakseni huonokuuloisuuteen
Tinnituskurssille hakeva täyttää myös tämän osion
Minulla on ääniyliherkkyyttä
Tinnituksen alkamisvuosi
Tutkittu vuonna
Tutkimustaho
Lisätietoja
En tarvitse majoitusta
Minulla on kirjoitustulkkauspäätös
Sain tiedon kurssista
Kuntoutusohjaaja Audionomi
Kuuloviesti
Muu taho
Yhdistys
Lisätietoja
Täytettyäsi lomakkeen tiedot paina lopuksi Lähetä-painiketta, jotta tietosi lähetetään tapahtumanjärjestäjälle.
Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annat Kuuloliitolle luvan tallentaa henkilötietosi henkilötietojärjestelmäämme. Sallit myös tietojesi käyttämisen Kuulokurssien arvioinnissa ja kehittämisessä.