HAKEMUSLOMAKE

* merkityt tiedot ovat pakollisia
Tapahtuman tiedot
Tapahtuma: Kuulokurssi, Turku
Ajankohta: 20.10.2021 - 21.10.2021
Paikka: Turku, Ruissalon Kylpylä
Lisätietoja: Kuntoutussihteeri Maria Timonen p. 0400 903 407, maria.timonen@kuuloliitto.fi
Osallistujan tiedot
Etunimi *
Sukunimi *
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero *
Lähiosoite *
Postinumero *
Postitoimipaikka *
Erityisruokavalio
Mahdollinen laskuviite
Ikä  
   
Osallistumiset
Osallistumisvuodet (vastaa jos valitsit "Olen osallistunut")
Kurssin järjestäjä oli
Kurssille hakeva puoliso tai läheinen
Nimi
Ikä
Suhde hakijaan
Kehen läheiseen voi ottaa tarvittaessa yhteyttä kurssin aikana?
Nimi ja puhelinnumero
Oma arvioni kuulon tasosta
Pakollinen valinta
Kuuloa koskevat tiedot
Kuuloa hoitava taho
Ensimmäisen kuulokojeen saanti vuosi
Nykyisten kojeiden saanti vuodet
Kuulokojeiden nykyinen käyttöaika päivittäin (arvio tunteina)
Käytössäni olevat muut kuulon apuvälineet / työssä käytössäni olevat kuulon apuvälineet
Miten kuulo / tinnitus vaikuttaa arkeeni / työhöni
Muut terveyteen vaikuttavat seikat
Muut sairaudet, jotka merkittävästi vaikuttavat jokapäiväiseen elämääni
Liikkuminen
Lisätietoja liikkumiseen (esim. jos käytössä apuvälineitä)
Perustelut kurssin tarpeellisuudesta
Tinnituskurssille hakeva täyttää myös tämän osion
Tinnituksen alkamisvuosi
Tutkittu vuonna
Tutkimustaho
Lisätietoja
Sain tiedon kurssista
Lisätietoja
 
Täytettyäsi lomakkeen tiedot paina lopuksi Lähetä-painiketta, jotta tietosi lähetetään tapahtumanjärjestäjälle.

Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annat Kuuloliitolle luvan tallentaa henkilötietosi henkilötietojärjestelmäämme. Sallit myös tietojesi käyttämisen Kuulokurssien arvioinnissa ja kehittämisessä.